半月谈记者 陈旭 侠克
一项医保报销政策，能给医疗体系带来怎样的变化？多年来，北京坚持社区卫生服务中心医保报销比例高于二三级医院，鼓励居民选择基层首诊，分级诊疗、基层首诊、社区医疗共识加速形成。同时，就诊人员增多也给基层服务带来更大挑战，怎样为群众提供更好的诊疗服务，是社区医院需要求解的共同命题。
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社区医院医保报销高在哪？
近年来，国家医保局不断扩大和完善医保目录，通过调整报销比例，鼓励群众选择基层首诊。北京市卫健委数据显示，截至2021年，北京社区卫生服务中心（站）达2111个，基本实现步行30分钟可及。
北京市丰台区马家堡社区卫生服务中心主任陈应军介绍，自2017年医改以来，北京市医保通过实施差别化报销鼓励居民社区首诊。比如，参加城镇医保的在职人员在社区卫生服务中心门诊报销比例均为90%，高于医院门诊报销比例（70%）。
北京市顺义区李桥社区卫生服务中心主任王加强说，该中心主要服务城乡居民，城乡居民医保占就诊量的六成。目前社区首诊优惠主要体现在三个方面。
一是报销比例不同，社区卫生服务中心城乡居民参保人员报销55%，而二三级医院报销50%；社区卫生服务中心城镇职工医保人员报销90%，而二三级报销70%。
二是城乡居民参保人员起付线不同，社区卫生服务中心起付线为100元，二三级医院起付线为550元。
三是挂号省时省心、看病排队较短，社区卫生服务中心挂号自费仅1元，对老年人还免费。
半月谈记者算了一笔账，社区医院报销后，治疗高血压的苯磺酸氨氯地平片为元、有28片，疗程近1个月。再比如，城乡居民医保年度首诊，开1000元甲类无自付药费，按医保报销结算后，在社区医院花费505元，在二三级医院花费750元，能省下200多元。
“家门口的医院”能看啥？
社区医疗卫生服务是集预防、保健、康复、健康教育等为一体的基层卫生服务。社区卫生服务中心被认为是“家门口的医院”，主要满足周边居民就近就医、配药等需求。
专家介绍，基层医疗卫生服务的专业基础是全科医学。医生需要掌握患者全面情况，开展全面健康的管理、全程服务的协调，这也是社区医疗的特点和比较优势所在。
在马家堡社区卫生服务中心，可视化的实时健康监测系统，动态循环的“漂流”智能血压计，可实现家门口无接触取药的智能药柜……一系列适老服务先进设备让人眼前一亮。不仅卡鱼刺、倒睫毛等小毛病能够在社区得到治疗，社区卫生服务中心还可提供胃肠镜检查、CT检查等医疗服务。
“作为社区医院，想要留住老百姓，就得时刻为老百姓着想。”陈应军说，社区卫生服务中心要提供老百姓需要的医疗服务，让老百姓“愿意来、留得住、看得好”。
得益于医生外派计划，马家堡社区卫生服务中心的全科医生能够从大医院“取经”，社区医院的眼科、耳鼻喉科、口腔科等科室医疗水平不断提升。
患者在北京一个社区卫生服务中心就医 李欣 摄
当前，社区医院是离老百姓最近的临床和预防平台，开展慢病管理也成为社区医疗优势的突出体现。李桥社区卫生服务中心副主任曹东红介绍，该中心慢性病用药的药品目录比顺义区医院还要广，原因在于李桥社区卫生服务中心对接三家医联体：顺义区医院、区中医院、空港医院，可提供包含三甲医院的慢性病药品目录在内的药品。
此外，社区医院还会根据患者需求，重新梳理药品目录，设置常规目录和临时采购目录。常规目录的国家基本药物及国家药品集中采购品种使用比率高，患者的直接感受就是药品便宜；患者在二三级医院问诊后，来社区医院时如遇到缺药情况，社区医院还会进行缺药登记，并点对点采购，解决患者用药问题。
患者增多后能否“接得住”？
随着社区医疗服务能力的不断提升，越来越多的居民开始选择在基层首诊。北京市卫健委数据显示，自2012以来，北京市社区卫生服务机构诊疗人次增长了86%，居民社区卫生服务综合满意度提高了11个百分点，2021年达88%。
“今年到社区卫生服务中心就医的患者增加明显，一季度门诊量同比增长%。”王加强说，深入推进分级诊疗，关键在于提高基层医疗卫生水平，为此，他们正着重开展岗位练兵，并引进专家门诊，努力提高诊疗能力。
在李桥社区卫生服务中心，前来就诊的李大妈告诉半月谈记者，她患有高血压，虽然社区医院能够满足用药需求，但是如果出现较重症状，仍需前往二三级医院就诊。
海淀区学院路社区卫生服务中心主任佘瑞芳介绍，由于辖区所在地学校众多，此前确实存在孩子看病不方便的情况。“我们‘对症下药’，做老百姓够得着的医疗。”
佘瑞芳说，自2021年起，在北京市大力发展社区医院政策的支持下，中心以中医适宜技术为主成立儿科，培养两名儿科副主任医师，现在科室已经有6名儿科医生，在甲流高发期发挥了重要作用。“补齐科室短板后，现在大医院的儿科病人也会转诊到社区医院进行治疗。”
多位社区医生认为，推进分级诊疗，不能完全指望靠医保待遇优惠就让老百姓改变就医习惯，更需要提升基层医疗水平。全国政协委员、中国科学技术大学附属第一医院党委书记刘连新表示，要不断提高医疗技术水平，切实改善群众就医体验，多措并举打造“愿意来、留得住、看得好”的基层医疗卫生服务体系。
（刊于《半月谈》2023年第9期）
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